TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de la próstata depende si el tumor se encuentra localizado al órgano en cuyo caso es aún curable, o ya diseminado en donde ya no es curable y objetivo del tratamiento es controlarlo el mayor tiempo posible.
Después de establecido el diagnóstico, ya una vez etapificado, y definido el grupo de riesgo, se puede determinar entonces las alternativas de tratamiento. La elección de la forma de tratarse debe ser elegida por el paciente, aconsejado por su médico, y tomando en cuenta los siguientes factores:
- La edad y expectancia de vida de acuerdo al estado de salud y hábitos del paciente.
- Tipo y severidad de otras enfermedades que se padezcan
- Etapa clínica y grupo de riesgo del cáncer de próstata
- Priorizar los objetivos del tratamiento, es decir, definir qué es lo mas importante para el paciente(¿curación a largo plazo?, ¿no sufrimiento?, etc).
- Apreciación sobre los posibles efectos secundarios de cada tratamiento.
Dependiendo de lo anterior, las opciones de tratamiento para los varones con cáncer de próstata pueden incluir:
- Vigilancia activa
- Radioterapia, ya sea en su modalidad de braquiterapia, o radioterapia externa.
- Prostatectomía radical, ya sea abierta, laparoscópica o asistida por robot.
VIGILANCIA ACTIVA
Consiste en no hacer nada y sólo vigilar la evolución de la enfermedad. Se aplica los tumores de muy bajo riesgo, pequeños, que de alguna forma no impliquen amenaza para la vida del paciente, y en quienes el tratamiento pueda ser mas riesgoso que la enfermedad misma. La forma de vigilarlo consiste en hacer periódicamente el antígeno prostático específico y exploración rectal, así como una biopsia cada 6 meses, y si alguno de estos exámenes muestra datos de empeoramiento, entonces se decide por un tratamiento. La ventaja de esta modalidad es que no se recibe ningún tratamiento y por lo tanto no se arriesga al paciente a los efectos colaterales del tratamiento. La desventaja es que el seguimiento acucioso incluye dos biopsias transrectales al año, y en el 40% de los casos, cuando se decide efectuar tratamiento porque la biopsia muestra mayor agresividad, y se decide prostatectomía radical, el patólogo muestra un tumor de alto riesgo que ya salía fuera de la cápsula, con un pronóstico peor y con posibilidades bajas de curación comparándolo a lo que se logra con un tratamiento radical precoz. Además de la zozobra de de vivir con un tumor que puede progresar.
Los pacientes candidatos a vigilancia activa deben de cumplir con los siguientes requisitos:
- PSA al momento del diagnóstico menor de 6 ng/ml.
- Tumor no palpable o localizado al tacto rectal.
- Gleason igual o menor a 6
- Como máximo 2 cilindros con tumor en la biopsia
- Afectación menor del 20% de los cilindros afectos.
RADIOTERAPIA
La radioterapia se puede administrar de dos maneras: a) Braquiterapia, que consiste en la inserción de semillas radioactivas dentro de la próstata, y b) Radioterapia externa mediante un acelerador lineal.
- La Braquiterapia consiste en la introducción de 60 a 80 cilindros de acero inoxidable con yodo radiactivo, dentro de la próstata. Se insertan bajo anestesia, a través del periné, mediante un templete que se adapta al ultrasonido que, a través del recto, permite guiarlas para dejarlas homogéneamente distribuidas en toda la próstata. El trasductor del ultrasonido es es el mismo que se utiliza para la realización de las biópsias de próstata. El procedimiento dura aproximadamente 45 minutos, y es ambulatoria. Tiene la ventaja de ser bastante inocuo, aunque el 40% de los pacientes pueden presentar proctitis y cistitis transitorias, que en la mayoría de los casos desaparece al cabo de 2 o 3 meses. La continencia urinaria prácticamente no se altera y la disfunción sexual es bastante baja. Se recomienda básicamente para pacientes con riesgo bajo, próstatas de tamaño pequeño o moderado, y que no hayan sido sometidos a resección transuretral de próstata previamente. Los resultados en cuanto a lograr que la enfermedad no reaparezca 5 años depués del tratamiento son muy buenos, iguales a los de la radioterapia externa y cirugía, pero a mas de 10 y 15 años son inferiores a los obtenidos con la cirugía.
La Radioterapia externa consiste en la administración de la radiación, mediante un aparato llamado acelerador lineal, que con un software muy sofisticado logra dirigir la radiación a la próstata y los ganglios de la pelvis. Con las técnicas modernas de radioterapia, como la conformacional de intensidad modulada, prácticamente no hay molestias, y el daño a estructuras vecinas tales como vejiga y recto son bajas. El 35% pueden tener proctitis o cistitis post radioterapia y suele ser transitoria. El 80% de los pacientes prácticamente dejan de sentir molestias al cabo de 3 o 4 meses. La radioterapia externa se administra en sesiones ambulatorias que duran aproximadamente 15 minutos, diariamente, de lunes a viernes, y durante aproximadamente 7 semanas, aunque esto es variable.
La radioterapia externa se recomienda en pacientes de riesgo bajo, mediano y alto, en estos últimos generalmente acompañada de medicación antihormonal. Tiene la ventaja de ser un tratamiento que se recibe de una forma relativamente sencilla y sin dolor. La desventaja son la duración del tratamiento, y la tasa elevada de fracasos sobretodo en casos de tumores extensos y de alto riesgo. En caso de recurrencia después de la radioterapia, la cirugía de rescate es complicada y con altas tasas de complicaciones.
PROSTATECTOMIA RADICAL
La prostatectomía radical consiste en la extirpación de la próstata, vesículas seminales y ganglios pélvicos, con reconstrucción del aparato urinario. Se puede llevar a cabo mediante una incisión en la parte baja del abdomen o a través del perine, o bien por laparoscopía, y mas recientemente, por laparoscopía mediante la utilización del robot da Vinci. Es el tratamiento que ofrece la mayor taza de curación a largo plazo. Es recomendable para pacientes de riesgo bajo, moderado y alto. En estos últimos como parte de un plan multimodal de tratamiento en aquellos pacientes en donde el patólogo encuentre que la enfermedad se salía en forma microscópica de la cápsula prostática, o estaba mas avanza de lo que se consideraba antes de la cirugía. Precisamente el conocer el estado real del tumor, es una de sus ventajas. Entre las desventajas podemos mencionar sus secuelas. La disfunción eréctil puede ser entre el 15 y 75% de los casos, y la incontinencia entre el 5 y 45% de los casos. El motivo de esta gran variación se encuentra en el cirujano, ya que cuando la cirugía es efectuada por urólogos con pocos casos al años, las secuelas son grandes, mientras que cuando el urólogo hace muchos casos al año (mas de 60), sus consecuencias son realmente muy bajas y los resultados excelente. Actualmente con el uso del robot da Vinci, el dolor, la pérdida de sangre disminuyen considerablemente, y la reincorporación del paciente al trabajo, la continencia urinaria total y la recuperación de la erección, se logran con bastante precocidad.
En los siguientes menus ampliaremos el comentario sobre cada una de las modalidades quirúrgicas.