Debido a la conducta biológica y a la diferente sensibilidad de los tumores a la radioterapia y quimioterapia, podemos dividir a los tumores testiculares para su tratamiento en Seminomas y no Seminoma.
Tratamiento del Seminoma
En Estadio I
Prácticamente el 80% de los pacientes se curan con la orquiectomía. Si se corrobora que el tumor se encontraba unicamente en el testículo, es decir etapa I, las alternativas son vigilancia unicamente, o radioterapia a retroperitoneo, o 2 ciclos de quimioterapia. La decisión del tratamiento se debe tomar en conjunto con el paciente tomando en cuenta factores como el deseo de preservar la fertilidad, los riesgos de tumores posteriores a la radioterapia, y el nivel cultural del paciente que le permita seguir los protocolos de vigilancia en forma puntual. Si se decide la vigilancia, se hace un seguimiento con determinaciones de marcadores tumorales y pruebas de imagen en forma frecuente. La tasa de recurrencia es del 15% en los 6-12 primeros meses, pero se requiere un seguimiento más prolongado, ya que hasta un 20% pueden recidivar más allá de los dos años y se consiguen rescatar con radio o quimioterapia.
Hay un subgrupo de pacientes con estadio I cuya probabilidad de recaída es mayor (tamaño tumoral mayor de 4 cm e invasión de la rete testis). En estos casos, no se puede ofrecer la vigilancia como alternativa, y uno o dos ciclos de quimioterapia (carboplatino con un AUC de 7), o bien radioterapia a retroperitoneal en hemi Y invertida han demostrado gran eficacia para alcazar niveles de curación cercanos al 99%.
Enfermedad diseminada
La terapia de elección para ganglios retroperitoneales es la radioterapia obteniendo supervivencias a los 5 años de entre el 89 y 95% según el estadio del paciente.
La quimioterapia se deja para enfermedad más voluminosa o recidivas tras radioterapia, siendo curativa en cerca del 90% de los casos (esquemas como Etopósido-Platino (EP) o añadiendo Bloemicina (BEP)).
Tratamiento del no seminoma
En Estadio I
En esta etapa se puede ofrecer vigilancia activa, linfadenectomía retroperitoneal, o dos ciclos de quimioterapia. Al igual que en los seminomas, el tratamiento debe ser elegido por el paciente valorando cada caso en especial.
En el caso de la vigilancia, al igual que en el Seminoma, se utiliza placa de tórax, marcadores oncofetales y TAC cada 4 meses los primeros dos años. Con esto la posibilidad de progresión tumoral puede ser hasta del 20%, y cuando se detecta la progresión precozmente, el uso de la quimioterapia cura aproximadamente el 95% de los casos.
La linfadenectomía retropoeritonal consiste en la remoción de los ganglios situados alrededor de la vena cava y de la aorta, desde los hilios renales ipsilaterales hasta los vasos iliacos. Hace algunos años se efectuaba mediante grandes incisiones en el abdomen, ahora mediante el uso del robot Da Vinci, es una cirugía cómoda y poco dolorosa, con una recuperación rápida.
La presencia de invasión vascular es factor de mal pronóstico, aumentado el riesgo de recidiva hasta el 48%, así como la presencia de componente de carcinoma embrionario. Estos pacientes no son candidatos a vigilancia y pueden ser tratados con linfadenectomía retroperitoneal o bien con dos ciclos de quimioterapia (BEP) con tasas de curación superiores al 95%.
La linfadenectomía retroperitoneal se realiza únicamente como método de identificación de micrometástasis (hasta un 25%) dado lo elevados falsos negativos del TAC. Tanto el número como el tamaño de los ganglios son factores pronósticos.
Enfermedad diseminada
El tratamiento de elección en estos casos es la quimio (BEP por 3 ciclos), obteniendo más de un 90% de curaciones en pacientes de buen pronóstico y cerca del 80% en los de pronóstico intermedio. Lamentablemente el grupo de mal pronóstico obtiene solo un 50% de curaciones a los 5 años.